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  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Wirtschaftlichkeitsgebot - Festbetrag - Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - isolierte Wirtschaftlichkeitsprüfung

 
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  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Wirtschaftlichkeitsgebot - Festbetrag - Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - isolierte Wirtschaftlichkeitsprüfung

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• juris (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (14)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

  Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …

  Auszug aus BSG, 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH

  Das LSG hat zur Begründung, zum Teil unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils, ausgeführt, der Kläger habe derzeit unter Zugrundelegung der vom BSG aufgestellten Voraussetzungen (BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6) keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Surgam ohne Mehrkosten.

  Die Voraussetzungen, unter denen Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag beanspruchen können, sind durch die Entscheidung des erkennenden Senats vom 3.7.2012 (BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6) geklärt, die auch die Vorinstanzen zugrunde gelegt haben.

• BSG, 15.11.2000 - B 13 RJ 53/00 B

  Begründung einer Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren

  Auszug aus BSG, 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH

  Soweit eine partielle Prozessunfähigkeit anzunehmen ist, erstreckt sie sich auf den gesamten Prozess (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 32 S 65;… BSG SozR 4-3500 § 67 Nr. 1 RdNr 9; BSG Beschluss vom 21.9.2016 - B 8 SO 7/16 B - Juris RdNr 5) .
• BSG, 01.10.2014 - B 9 SB 53/14 B

  Nichtzulassungsbeschwerde - sozialgerichtliches Verfahren - Verfahrensfehler - …

  Auszug aus BSG, 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH

  Die schriftliche Abfassung des Gutachtens gehört nicht in jedem Fall zu den unverzichtbaren Kernaufgaben, die der Sachverständige zwingend selbst wahrnehmen muss (vgl dazu BSG Beschluss vom 30.1.2006 - B 2 U 358/05 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 1.10.2014 - B 9 SB 53/14 B - Juris RdNr 6) .
• BSG, 30.01.2006 - B 2 U 358/05 B

  Verwertbarkeit eines Sachverständigengutachtens im sozialgerichtlichen Verfahren

  Auszug aus BSG, 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH

  Die schriftliche Abfassung des Gutachtens gehört nicht in jedem Fall zu den unverzichtbaren Kernaufgaben, die der Sachverständige zwingend selbst wahrnehmen muss (vgl dazu BSG Beschluss vom 30.1.2006 - B 2 U 358/05 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 1.10.2014 - B 9 SB 53/14 B - Juris RdNr 6) .
• BSG, 21.09.2016 - B 8 SO 7/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

  Auszug aus BSG, 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH

  Soweit eine partielle Prozessunfähigkeit anzunehmen ist, erstreckt sie sich auf den gesamten Prozess (…vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 32 S 65;… BSG SozR 4-3500 § 67 Nr. 1 RdNr 9; BSG Beschluss vom 21.9.2016 - B 8 SO 7/16 B - Juris RdNr 5) .

• SG Altenburg, 25.03.2021 - S 4 KR 512/19
  Die Voraussetzungen, unter denen Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf einen hierfür festgesetzten Festbetrag beanspruchen können, sind in dem grundlegenden Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R; zitiert nach juris) ausdrücklich und eindeutig geklärt worden (siehe dazu das Urteil des BSG vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 24/18 R und den Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH; beide zitiert nach juris).

  Das BSG fordert in seinem Urteil vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.) damit im Ergebnis, dass alle zum Festbetrag in Betracht kommenden Arzneimittelalternativen erfolglos ausgeschöpft sein müssen (Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH und Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15;… beide a. a. O.).

  Ist der Nachweis, dass die Versicherte nicht in zumutbarer Weise durch die zum Festbetrag zur Verfügung gestellten Arzneimittel zu behandeln ist, nicht erbracht, besteht kein Anspruch auf festbetragsfreie Arzneimittelversorgung (Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH und Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15;… beide a. a. O.).

• BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 45/17 B

  Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (…BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).
• BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 44/17 B

  Krankenversicherung

  Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (…BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).

 
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 687/16
  Es ist insbesondere nicht festgestellt (zur objektiven Beweislast des Versicherten BSG…, Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 22/11 R -, in juris Rdnr. 17), dass die Anwendung des Arzneimittels Lorzaar plus im Sinne der (im Widerspruchsbescheid bzw. im Urteil des SG wiedergegebenen) Rechtsprechung des BSG (…Urteil vom 03.07.2012, a.a.O. Rdnr. 18; vgl. auch Beschluss vom 25.01.2017, - B 1 KR 8/16 BH -, in juris Rdnr. 8) alternativlos ist.

  Dass es bei Anwendung all dieser Arzneimittel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (dazu ebenfalls BSG…, Urteil vom 03.07.2012, a.a.O. Rdnr. 27 und Beschluss vom 25.01.2017, a.a.O. Rdnr. 8) zu den Gesundheitsstörungen, wie Hals-, Ohren- und Magenschmerzen, Übelkeit und Durchfall, kommen würde, die der Kläger (vor allem) auf die Einnahme des Arzneimittels Losartan Hennig plus zurückführen will, ist nicht ersichtlich; ärztliche Dokumentationen hierzu liegen nicht vor.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2019 - L 11 KR 709/15
  Darüber hinaus muss die zusätzliche Erkrankung bzw. Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt sein und die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleiben (BSG…, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 25. Januar 2017 - B 1 KR 8/16 BH - Senat, Urteil vom 12. Juli 2017 - L 11 KR 366/17 - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23. Juni 2016 - L 16 KR 664/13 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 366/16

  Krankenversicherung

  Notwendige Bedingung dafür, dass die Festbetragsgrenze im Einzelfall infolge der inneren Begrenzung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) entfällt, ist nämlich grundsätzlich, dass der Arzt unter Beachtung der allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst dem Versicherten die in Betracht kommenden, zum Festbetrag erhältlichen und nach ihrer Wirkungsweise therapeutisch geeigneten Arzneimittel verordnet und der Versicherte die verordneten Arzneimittel über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch tatsächlich in vorgeschriebener Weise anwendet (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - Beschluss vom 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH -).
• BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 46/17 B

  Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (…BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).
• BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 47/17 B

  Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (…BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).
• BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 48/17 B

  Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  Die Klägerin betont lediglich die besondere Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und benennt hierzu Rspr des erkennenden Senats (…BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, auch für BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, auch für BSGE vorgesehen; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 1 KR 8/16 BH - Juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2020 - L 4 KR 672/16
  Der Anspruch eines Versicherten auf Versorgung mit einem Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag hängt nach der Rspr des BSG damit davon ab, dass bei ihm obj nachweisbar eine zusätzliche behandlungsbedürftige Krankheit oder eine behandlungsbedürftige Verschlimmerung einer bereits vorliegenden Krankheit nach indikationsgerechter Nutzung aller anwendbaren, preislich den Festbetrag unterschreitenden Arzneimittel eintritt, dass die zusätzliche Erkrankung/Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt ist und dass die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleibt und in diesem Sinne alternativlos ist (…BSG, aaO, Rn 18; Beschl. v. 25. Januar 2017, B 1 KR 8/16 BH, juris Rn 8).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.08.2018 - L 4 KR 76/15
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.12.2019 - L 1 KR 338/17
• LSG Baden-Württemberg, 13.07.2018 - L 4 KR 3494/15
• LSG Baden-Württemberg, 15.06.2018 - L 4 KR 4791/16